曹宇悅 ?四川在線記者 魏馮

(資料圖)

“感謝華西醫(yī)院，給我第二次生命”，6月5日，四川大學(xué)華西醫(yī)院召開“亞洲首例喉移植新聞發(fā)布會(huì)”，一名65歲喉癌復(fù)發(fā)患者周維（化名）在異體喉—?dú)夤堋谞钕俾?lián)合移植手術(shù)（簡(jiǎn)稱喉移植手術(shù)）后已達(dá)出院指征，向醫(yī)護(hù)人員輕聲道謝。記者從發(fā)布會(huì)上獲悉，耳鼻咽喉—頭頸外科陳飛教授團(tuán)隊(duì)近日為他實(shí)施手術(shù)后，他的各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定，恢復(fù)良好，可經(jīng)口呼吸與發(fā)音，與人簡(jiǎn)單溝通交流。

四川大學(xué)華西醫(yī)院召開“亞洲首例喉移植新聞發(fā)布會(huì)”。華西醫(yī)院供圖

經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，這是亞洲地區(qū)開展的首例異體喉—?dú)夤堋谞钕俾?lián)合移植手術(shù)。截至目前，全球僅有三例詳細(xì)報(bào)道的喉移植成功病例（美國(guó)2例，波蘭1例）。1998年美國(guó)成功開展全球第一例喉移植手術(shù)，手術(shù)耗時(shí)18個(gè)小時(shí)。

患者心愿

65歲喉癌復(fù)發(fā)患者面臨全喉切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，多次表達(dá)“想保喉部”

周維9年前確診為喉癌并行部分喉切除術(shù)治療，后因病情反復(fù)，出現(xiàn)呼吸困難，多次進(jìn)行手術(shù)治療改善通氣功能。不幸的是，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，且范圍擴(kuò)大，周維將面臨行全喉切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

以往，像周維這類晚期喉癌患者往往采用全喉切除術(shù)進(jìn)行治療。喉部被切除后，患者不僅失去了正常的喉部結(jié)構(gòu)，吞咽、呼吸、發(fā)音等身體功能都會(huì)受到影響。“首先，醫(yī)生通過(guò)給患者頸部‘開小口’的方式讓患者進(jìn)行呼吸和排痰，而患者在呼吸時(shí)因?yàn)槿鄙俦乔患訙?、加濕，容易出現(xiàn)肺部感染。這種排痰方式也不夠美觀，影響患者生活質(zhì)量，甚至影響患者社交、心理。其次，雖然患者可通過(guò)電子喉、人工喉等簡(jiǎn)單講話交流，但音質(zhì)不佳、交流也有障礙。此外，全喉切除的患者不能通過(guò)鼻腔呼吸，因此患者沒(méi)有嗅覺(jué)功能。”陳飛舉例。

得知全喉切除術(shù)將失去發(fā)聲功能，周維十分抗拒，多次表達(dá)想要切除復(fù)發(fā)腫瘤但盡量保住喉部的意愿。

面對(duì)患者的強(qiáng)烈要求，耳鼻咽喉—頭頸外科教授陳飛教授團(tuán)隊(duì)提出“異體喉—?dú)夤堋谞钕俾?lián)合移植手術(shù)”的方案。如手術(shù)成功，可通過(guò)移植健康的喉部組織和器官，保留患者喉部結(jié)構(gòu)及發(fā)聲功能。在向患者詳細(xì)告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能發(fā)生的后果后，患者表示愿意嘗試。

多項(xiàng)突破

“喉移植”方案提出后40多人參與手術(shù)，創(chuàng)新灌注方式

要知道，“異體喉—?dú)夤堋谞钕俾?lián)合移植手術(shù)”背后難關(guān)重重。

陳飛舉例，不同于相對(duì)成熟的肝腎心肺等大器官移植，喉移植供體稀缺，供體血管情況特殊，術(shù)前無(wú)法充分檢查明確，需要在短時(shí)間內(nèi)完成供體灌注，且此類手術(shù)先例少。陳飛還表示，喉部是多組織器官，包括軟骨、肌肉、黏膜、甲狀腺等，不像腎這種單一組織，喉移植術(shù)中如何使用抗排異藥物也沒(méi)有成熟經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)關(guān)難過(guò)關(guān)關(guān)過(guò)。面對(duì)高難度挑戰(zhàn)，陳飛教授團(tuán)隊(duì)開展一系列配型及術(shù)前準(zhǔn)備工作，并與醫(yī)院器官移植中心、重癥醫(yī)學(xué)科反復(fù)討論，確定圍術(shù)期相關(guān)管理，經(jīng)過(guò)反復(fù)查閱文獻(xiàn)及多次討論，確定手術(shù)方案，制定全面詳盡的突發(fā)情況應(yīng)對(duì)措施。

待周維配型成功后，手術(shù)在4月29日9時(shí)20分開始。陳飛教授帶隊(duì)前往四川大學(xué)華西第四醫(yī)院切取供體喉、氣管、甲狀腺；同一時(shí)間，醫(yī)院劉均副教授等團(tuán)隊(duì)成員則開始了“全喉切除+甲狀腺全切除+雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)”。約3小時(shí)后，供體器官取回，陳飛爭(zhēng)分奪秒開始異體喉—?dú)夤堋谞钕俾?lián)合移植。

參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員超40人?！肮w提取后，第一步是灌注，但沒(méi)有任何喉灌注文獻(xiàn)資料參考?！瓣愶w說(shuō)，之前團(tuán)隊(duì)進(jìn)行多年動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)，曾探索至少3種灌注方式，但效果不佳。“這次新采用‘離體灌注’——即把喉切下來(lái)再灌注，得爭(zhēng)分奪秒搶時(shí)間。另外，因?yàn)槭莵喼奘桌瑳](méi)有專用灌注工具，只有利用現(xiàn)有工具改良，不同于普通灌注從動(dòng)脈灌進(jìn)、靜脈流出，我們采用靜脈逆行灌注這種方式很好解決了問(wèn)題?！?/p>

灌注方式的創(chuàng)新是本次手術(shù)四項(xiàng)核心技術(shù)創(chuàng)新之一。術(shù)中另一處創(chuàng)新是對(duì)血管神經(jīng)吻合方式進(jìn)行優(yōu)化。陳飛介紹，此前國(guó)外同類型手術(shù)采用的是頸內(nèi)靜脈吻合方式，用頸內(nèi)靜脈完成大血管重建，這一方法很快，缺點(diǎn)是一旦出現(xiàn)血栓，可能會(huì)導(dǎo)致致命性的肺栓塞。而本次手術(shù)采用小血管多條吻合方式，難度有所增加，但避免了一些風(fēng)險(xiǎn)和隱患。此外，陳飛團(tuán)隊(duì)還按部位分區(qū)進(jìn)行神經(jīng)血管顯微外科修復(fù)重建，創(chuàng)新性地通過(guò)B超觀察甲狀腺血供及甲功、D二聚體（臨床上凝血常規(guī)一個(gè)重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)）具體指標(biāo)初步判斷血供問(wèn)題。

4月29日18時(shí)20分，歷時(shí)9小時(shí)手術(shù)結(jié)束，相較于全球第一例喉移植手術(shù)用時(shí)大大縮短?！捌渲?，只用3小時(shí)3分鐘完成6條小血管、4根神經(jīng)重建，相當(dāng)于每吻合一根血管（神經(jīng)）只用18分鐘。”陳飛說(shuō)，移植器官離體后到移植完成重新恢復(fù)供血前，需低溫保護(hù)，因此 “我們要把手指泡在冰水里面做手術(shù)，和平時(shí)完全不同，手還一度抽筋。”

精準(zhǔn)管理

無(wú)權(quán)威指南和案例借鑒，26次會(huì)診加速術(shù)后康復(fù)

手術(shù)順利完成，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)不敢松懈，因?yàn)檫€面臨一大挑戰(zhàn)——術(shù)后管理。

陳飛正在看周維身體情況。華西醫(yī)院供圖

沒(méi)有權(quán)威指南和豐富案例借鑒，醫(yī)院耳鼻咽喉—頭頸外科、器官移植中心、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病中心、內(nèi)分泌代謝科等16個(gè)科室組成醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)多次進(jìn)行多學(xué)科討論、多次聯(lián)合查房，經(jīng)歷26次會(huì)診，在醫(yī)護(hù)人員的精心照護(hù)下，周維未出現(xiàn)嚴(yán)重免疫排斥反應(yīng)?！?6個(gè)學(xué)科醫(yī)生每天早上7點(diǎn)30分聯(lián)合查房，會(huì)診病情，及時(shí)調(diào)整治療方案，商議下一步治療方案?！贬t(yī)院耳鼻咽喉—頭頸外科主任趙宇表示。

趙宇介紹，護(hù)理團(tuán)隊(duì)還成立專門護(hù)理小組，進(jìn)行有關(guān)移植（護(hù)理）的培訓(xùn)，每天進(jìn)行雙人護(hù)理?！爸芫S去年沒(méi)感染新冠，我們擔(dān)心病人術(shù)后免疫受抑制情況下，感染新冠會(huì)影響手術(shù)效果，所以把他安排在單人間，所有護(hù)理工作、術(shù)后查房換藥按保護(hù)性隔離方式進(jìn)行?！?/p>

周維接過(guò)醫(yī)護(hù)人員送的花。華西醫(yī)院供圖

系列精細(xì)護(hù)理措施下，患者術(shù)后恢復(fù)變好——術(shù)后第二天，患者手寫“感謝陳醫(yī)生小組，節(jié)日快樂(lè)”；術(shù)后第三天，患者可發(fā)出單字音節(jié)；術(shù)后第四天，患者術(shù)后生命體征平衡，各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定，轉(zhuǎn)回耳鼻咽喉—頭頸外科病房；術(shù)后第九天，一次性帶氣囊氣管導(dǎo)管更換為金屬氣管導(dǎo)管并進(jìn)行堵管后，周維可發(fā)聲與人溝通；術(shù)后一個(gè)月，患者嘗試經(jīng)口進(jìn)食，吞咽功能恢復(fù)尚可，略有嗆咳，仍需吞咽訓(xùn)練。目前，周維能經(jīng)口呼吸及發(fā)音，經(jīng)口能順利咳出痰液，基本生活能自理，各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定、恢復(fù)良好，遠(yuǎn)超術(shù)前預(yù)估恢復(fù)進(jìn)度，經(jīng)多科評(píng)估后，已達(dá)到出院指征。后續(xù)還需適當(dāng)康復(fù)訓(xùn)練，吞咽、呼吸及發(fā)音功能等，還需3—6月恢復(fù)到最佳狀態(tài)。

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